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クレジットカード支払い申込フォーム

以下よりガス料金のクレジットカード支払いのお申込みをお願いします。
なお内容の確認のため、お客さまの連絡先に協同瓦斯より連絡させていただく場合があります。

 

メールアドレスのご入力

「クレジットカード支払い申込のご案内」メールを送付するメールアドレスを以下に入力して「送信」をクリックしてください。
ドメイン指定受信等を行っている場合、「no_reply@paygent.jp」を受信可能にしてください。

ガスご契約のお名前(必須)

フリガナ(必須)

お客さま番号(必須)

お客さまの「ガスご使用量のお知らせ」をご確認のうえ下記①を参照ください。

電話番号(必須)

メールアドレス(必須)

メールアドレス(確認)(必須)

郵便番号

ガスご契約のご住所(必須)

■ガスご使用量のお知らせ(検針票)図